Oynaq Sağlamlığı: Ağrıkəsici, Qığırdaq Bərpası və İltihab üçün Ən Yaxşı Əlavələr

Xülasə

Oynaqların funksiyasını qorumaq və hərəkət pozğunluqlarının və ya narahatlığın qarşısını almaq üçün düzgün qidalanma və qulluq vasitəsilə onları dəstəkləmək vacibdir.

• Profilaktik tədbir olaraq multivitamin və mineral formulası, D3, omeqa-3 yağ turşuları, kollagen peptidləri və prosiyanidolik oliqomer ekstraktı (PCO) kimi əsas əlavələr kömək edə bilər. 
• Əgər oynaqlar stress altındadırsa, qlükozamin sulfat (GS) əlavə qoruma təmin edə bilər; tədqiqatlar göstərir ki, o, futbolçularda diz sağlamlığına əhəmiyyətli dərəcədə fayda verir.
• Daha çox dəstəyə ehtiyac olduqda, qlükozamin sulfat və ya təbii yumurta qabığı membranı əla seçimdir və MSM onların təsirini artıra bilər. 
• PEA xroniki oynaq narahatlığı hallarında əlavə faydalar təklif edir, kurkumin və ya bromelain isə iltihaba kömək edə bilər.

Oynaq Ağrılarının Səbəbləri

Həddindən artıq istifadə

Oynaq sağlamlığı qığırdaq, vətər və bağ kimi strukturların oynağın funksiyasında öz rollarını yerinə yetirmək qabiliyyətini əks etdirir. Oynaqlar sümüklərinizin birləşdiyi yerlərdir və skeleti bir yerdə saxlamağa və hərəkətliliyini təmin etməyə kömək edir. Bu ikili funksiyalara görə, oynaqlar onilliklər boyu istifadədən çoxlu mexaniki gərginlik və aşınmaya məruz qalır və qeyri-kafi təmir qaçılmazdır. Zəif oynaq sağlamlığı gərginliyə, burxulmağa və iltihaba səbəb ola bilər.

Qığırdaq itkisi

Oynaq sağlamlığının zəif olmasının əsas səbəbi sümüklərin bir-birinə sürtünməsinin qarşısını alan zərbəni udma materialı olan qığırdaqın itirilməsidir. Bu qığırdaq itkisi, əsasən, yaşlanmanın degenerativ "aşınması" və qeyri-kafi regenerasiya nəticəsində yaranır ki, bu da çox vaxt vacib qida maddələrinin çatışmazlığı ilə əlaqədardır. Artıq çəki, həmçinin ağırlıq daşıyan oynaqlara düşən stressi artırır və oynaq strukturlarının, xüsusən də qığırdaqların parçalanmasını sürətləndirir. Qığırdaq kifayət qədər olmadıqda, sümüklər bir-birinə sürtünür və bu da ağrıya, deformasiyaya, iltihaba və oynaq hərəkətinin məhdudlaşmasına səbəb olur.

Yaşlanma və zəif qidalanma

Yaşlanma da bir amildir, çünki yaşlandıqca normal qığırdaq strukturlarını bərpa etmək və istehsal etmək qabiliyyəti azalır. İnsan yaşlandıqca kollagenin bərpa oluna bilməməsi tez-tez qidalanma amilləri ilə əlaqədardır.

Bu məqalədə oynaq sağlamlığı üçün ən yaxşı əlavələr üç ayrı şəkildə təsnif ediləcək:

• Əsas Əlavələr
• Qığırdaq və oynaqların bərpası üçün əlavələr
• Ağrı, İltihab və İdman Zədələri üçün Əlavələr

Oynaq Sağlamlığı üçün Qidalar

Meyvə və tərəvəzlə zəngin qidalanma oynaq sağlamlığı üçün vacibdir, çünki təbii bitki birləşmələri oynaq zədələnməsindən qoruya bilər. Xüsusilə faydalı qidalar albalı, qaragilə, böyürtkən və çiyələk kimi flavonoidlərlə zəngin meyvələrdir. Sarımsaq, soğan, Brüssel kələmi və kələm kimi kükürd tərkibli qidalar da vacibdir. Kollagen peptidləri, sümük bulyonu və jelatin də oynaq strukturlarının tikinti bloklarını təmin etdikləri üçün faydalıdır. 

Əsas Oynaq Sağlamlığı Əlavələri

Oynaq sağlamlığı üçün əsas qida əlavələri baxımından beş əsas amil var.

Multivitamin

Yüksək təsirli multivitamin bütün vitamin və mineralların ən azı Tövsiyə olunan Qida Ehtiyacını (RDA) təmin edir. Qığırdaq toxumasının əmələ gəlməsi və qorunması üçün bədəninizin A, C və B6 vitaminlərinə, sinkə, misə, seleniuma və boraya ehtiyacı var. Bunlardan hər hansı birinin olmaması qığırdaq itkisini sürətləndirə bilər, optimal səviyyələr isə qığırdaqın bərpasını və sintezini təşviq edir.¹ 

D vitamini

D3 vitamini gündə 2000-5000 BV dozada. D3 vitamini xondrosit funksiyasının (oynaqlarda qığırdaq istehsalından məsul olan hüceyrələr) qorunmasında rol oynayır ki, bu da qığırdaq parçalanmasının qarşısını almağa kömək edə bilər.²

Omgea-3s

Yüksək keyfiyyətli balıq və ya yosun yağından alınanOmeqa-3 yağ turşuları . Doza, gündə 1000-2000 mq təmin etmək üçün omeqa-3 yağ turşularının EPA+DHA səviyyəsinə əsaslanır. Çoxsaylı tədqiqatlar göstərir ki, omeqa-3 yağ turşusu əlavələri oynaq sağlamlığını yaxşılaşdıra və oynaq narahatlığını azalda bilər, eləcə də məşq zamanı və sonra oynaqları qorumağa kömək edə bilər.^3-5 

Şam qabığı ekstraktı

Şam qabığı və ya Üzüm toxumu ekstraktları , gündə 150-200 mq dozada iltihabı azaltmaqla və oynaq toxumasını təşkil edən birləşdirici toxuma strukturlarını dəstəkləməklə oynaq sağlamlığına faydalı təsir göstərən prosiyanidolik oliqomerlər (PCO) kimi tanınan flavonoidlər təmin edir.^6,7

Kollagen

Kollagen Gündəlik 2000-5000 mq dozada peptidlər bədəndə ən çox yayılmış protein olan və bütün oynaq toxumalarının (yəni qığırdaq, vətərlər, bağlar, qığırdaq və sümük) əsas komponenti olan kollagen üçün tikinti materiallarını təmin edir. Kollagen peptidləri ilə əlavələrin qəbulunun, xüsusən də aktiv yetkinlərdə oynaq sağlamlığının yaxşılaşdırılmasında əhəmiyyətli faydalar yaratdığı göstərilmişdir.^8,9 

Qığırdaq və oynaq bərpası əlavələri

Qığırdaq sağlamlığının və oynaqların bərpasının təşviqində əhəmiyyətli elmi dəstək verən bir neçə pəhriz əlavəsi mövcuddur. Bu sağlamlıq faydası üçün yuxarıdakı əsas əlavələrə əlavə olaraq aşağıdakı ən yaxşı əlavələrdən birini və ya bir neçəsini seçin.

Qlükozamin Sulfat

Qlükozamin sulfat qığırdaqın əsas struktur komponentləri olan qlikozaminoglikanlar (GAG) kimi tanınan molekulların istehsalını stimullaşdırır. Qlükozamin həmçinin kükürdün qığırdağa daxil olmasını təşviq edir. Bu təsirə görə, qlükozamin sulfat (GS) qlükozamin hidroxloridlə müqayisədə ən yaxşı qlükozamin mənbəyidir. 

Oynaq sağlamlığını dəstəkləmək üçün təkcə GS-nin istifadəsi tibbi ədəbiyyatda əhəmiyyətli dərəcədə dəstəklənir. Çoxsaylı ikiqat kor tədqiqatlar GS-nin oynaq sağlamlığının yaxşılaşdırılmasında və ağrı və hərəkət diapazonunun azalması kimi simptomların aradan qaldırılmasında müsbət nəticələr verdiyini göstərmişdir. Uzunmüddətli tədqiqatlarda, 3 il ərzində gündə 1500 mq GS qəbul edən subyektlərin yalnız oynaq simptomlarını yaxşılaşdırmadığı, həm də rentgen müayinəsi GS əlavəsinin qığırdağı qoruduğunu, plasebo qəbul edənlərdə isə qığırdaqın daha da degenerasiyasını göstərən oynaq boşluğunun mütərəqqi daraldığını göstərmişdir. ^10-12 

GS üçün standart doza gündə 1500 mq-dır və daha yaxşı nəticələr, eyni anda tək dozada qəbul edildikdə, iki-dörd həftə və ya daha uzun müddət istifadədən sonra daha aydın olur. Piylənmədən əziyyət çəkən insanlar, idmançılar və oynaqlarına daha çox aşınma və yırtılma stressi yaradan digər insanlar faydalarını görmək üçün dozanı gündə 3000 mq-a qədər artırmalı ola bilərlər.

Bəzi məhsullar qlükozaminlə xrondroitin sulfat (CS) birləşdirir. Qlükozamin kiçik, asanlıqla sorulan bir molekul olsa da, CS böyük, çətin sorulan bir molekuldur. Təkcə CS ilə nəticələr təkcə GS qədər güclü deyil. Kombinasiyanın faydalı olduğu sübut edilmişdir. CS, həzm sistemində parçalanmış kükürdün və ya daha böyük CS molekulunun daha kiçik hissələrinin udulması səbəbindən qlükozaminin bəzi faydalarına əlavə təsir göstərə bilər.

MSM (metil-sulfonil-metan) 

MSM (metil-sulfonil-metan) insan bədənində kükürdün əsas formasıdır və oynaq sağlamlığı üçün məşhur bir qida əlavəsidir. Kükürd oynaq toxuması üçün xüsusilə vacib bir qida maddəsidir, burada qığırdaq, vətər və bağların birləşdirici toxuma matrisini sabitləşdirməkdə rol oynayır. Klinik tədqiqatlar MSM-in oynaq sağlamlığının yaxşılaşdırılmasındakı faydalarını təsdiqləyib və qlükozamin əlavəsi MSM ilə birlikdə qəbul edildikdə daha yaxşı nəticələr müşahidə olunub.¹³ MSM üçün doza gündə 1200-2000 mq-dır.

Təbii Yumurta Qabığı Membranı

Təbii Yumurta Qabığı Membranı (NEM) kollagen, hialuron turşusu (HA) və digər birləşdirici toxuma komponentlərini təmin edir. Son tədqiqatlar göstərir ki, NEM ağrı, sərtlik və hərəkətlilik pozğunluğundan əziyyət çəkən insanlara GS ilə müqayisədə daha sürətli rahatlıq gətirir. Məsələn, NEM bir klinik sınaqda yan təsirlər olmadan ağrını orta hesabla 72% azaltmış və elastikliyi 44% artırmışdır. NEM-in sadəcə kollagen təmin etmək əvəzinə, xondroitin sulfat da daxil olmaqla, 2-ci tip kollagen və qlikozaminoglikanlar (GAG) kimi vacib oynaq molekullarının daxili istehsalını artırdığı düşünülür. GAG-lar qığırdaqın vacib bir komponentidir, sıxılmaya qarşı müqavimət göstərir və qığırdaq, vətər və bağların dartılma möhkəmliyinə töhfə verir.^14-16 

Oynaq Ağrısı, İltihab, İdman Zədəsi Əlavələri

Oynaqlar həddindən artıq istifadəyə və zədələnməyə qarşı həssasdır və hər ikisi iltihaba və ağrıya səbəb ola bilər. Ağrı, iltihab və idman zədələri üçün ən yaxşı əlavələr bunlardır,

PEA

Palmitoylethanolamid (PEA) bədəndə istehsal olunan, həmçinin orqan ətlərində, toyuq yumurtasının sarısında, zeytun yağında, aspir və soya lesitində və fıstıqda olan yağlı bir maddədir. PEA, iltihab reaksiyasını tarazlaşdırmağa və hüceyrə stressini azaltmağa kömək etmək üçün hüceyrələrimizdəki mərkəzi nəzarət mexanizmləri üzərində işləyir. Bu son dərəcə faydalı təsirlər, bel ağrısı, çənə-çənə oynağı (TMJ) ağrısı və diz ağrısında faydaları da daxil olmaqla, 600-dən çox elmi tədqiqatda nümayiş etdirilib.^19-21 

Oynaq dəstəyinə ehtiyacı olan hər kəs kollagen peptidlərindən, qlükozamin sulfatdan, təbii yumurta qabığı membranından və ya qığırdaq quruluşunu dəstəkləyən digər əlavələrdən istifadə etməli olsa da, oynaq ağrısından daha çox rahatlama tələb edənlər üçün PEA güclü bir seçimdir. PEA ilə aparılan son tədqiqatlardan birində dizdə oynaq narahatlığı olan 111 subyekt iştirak etmişdir.²¹ Bu subyektlər 8 həftə ərzində hər gün 300 mq PEA, 600 mq PEA və ya plasebo qəbul etmək üçün təsadüfi olaraq seçilmişdir. PEA alan qruplarda dizdəki oynaq narahatlığı üçün ümumi simptom ballarında, eləcə də ağrı və sərtlik üçün fərdi ballarda əhəmiyyətli dərəcədə azalma müşahidə edilmişdir. Gündəlik 300 mq doza təsirli olsa da, 600 mq doza daha təsirli idi. Yan təsirlərin olmaması səbəbindən daha yüksək bir doz tövsiyə olunur. PEA bir müddət çəkir, adətən iki-dörd həftə, buna görə də zədə əvəzinə xroniki hallarda ən yaxşı şəkildə istifadə olunur.

Zerdeçal

Kurkumin zerdeçalın (Curcuma longa) sarı piqmenti, körinin əsas tərkib hissəsidir və bu gün mövcud olan ən intensiv şəkildə öyrənilmiş təbii məhsullardan biridir. 2024-cü ilə qədər kurkuminə yönəlmiş 10.000-dən çox elmi tədqiqat aparılmışdır. Onun oynaqlara əsas sağlamlıq faydaları iltihab reaksiyasını tarazlaşdırmaq qabiliyyətinə bağlıdır. Əgər oynaqlar əhəmiyyətli dərəcədə iltihabdan təsirlənirsə, bu, ən yaxşı əlavədir. 

Bazarda ən çox klinik cəhətdən öyrənilmiş kurkumin məhsullarından ikisi olan Theracurmin® (gündə 180 mq) və Meriva® (gündə 1000 mq) insanlar üzərində aparılan klinik tədqiqatlarda ən ardıcıl və mənalı faydalar göstərmişdir. Hər iki forma, adətən zəif əmilən kurkuminin daha yaxşı udulmasına səbəb olur. Bu tədqiqatlarda kurkuminin gücləndirilmiş formaları ilə qeyd olunan irəliləyişlərə oynaq narahatlığı və hərəkətlilik ballarında yaxşılaşmalar daxildir.^22,23 

Bromelain

Bromelain ananas bitkisinin (Ananas comusus) gövdəsindən əldə edilən zülalı həzm edən kükürd tərkibli “proteolitik” fermentlər qrupuna aiddir. Bromelain həzm sistemini gücləndirmək üçün faydalı ola bilsə də, əsasən zədə, burxulma, dartılma, tendonit və fiziki travmadan sonra sağalmanı dəstəkləmək üçün istifadə edilmişdir. Bromelain qığırdaq sağlamlığını qoruyaraq xroniki oynaq problemlərində də faydalıdır. İnsanlar üzərində aparılan klinik tədqiqatlar göstərir ki, bromelain oynaq funksiyasını yaxşılaşdıra və narahatlıq hisslərinə səbəb ola bilər. Bromelain əsasən dolayı yolla iltihab əleyhinə birləşmələrin, eləcə də ağrı, şişkinlik, iltihab və çapıq əmələ gəlməsini təşviq edən maddələrin əmələ gəlməsini bloklamaqla təsir göstərir.^24-27 

Bromelain oynaq sağlamlığına faydaları üçün istifadə edildikdə, yeməkdən 30 dəqiqə əvvəl və ya yeməklər arasında acqarına qəbul etmək daha yaxşıdır. 

İstinadlar:

1. Messina OD, Vidal Wilman M, Vidal Neira LF. Qidalanma, osteoartrit və qığırdaq metabolizması. Yaşlanma Klinikası Ekspert Tədqiqatı. 2019 İyun;31(6):807-813. 
2. Garfinkel RJ, Dilisio MF, Agrawal DK. D vitamini və onun oynaq qığırdağına və osteoartritə təsiri. Orthop J Sports Med. 2017-ci il 20 iyun;5(6):2325967117711376. 
3. Deng W, Yi Z, Yin E, et al. Osteoartrit xəstələri üçün omeqa-3 polidoymamış yağ turşuları əlavəsinin təsiri: meta-analiz. J Orthop Surg Res. 2023 May 24;18(1):381. 
4. Chen H, Xiong R, Cheng J, Ye J, Qiu Y, Huang S, Li M, Liu Z, Pang J, Zhang X, Guo S, Li H, Zhu H. Yaşla əlaqəli əzələ-skelet xəstəliklərinə çoxdoymamış yağ turşularının təsiri və mexanizmləri: Sarkopeniya, Osteoporoz və Osteoartrit - Hekayə icmalı. Qida maddələri. 2024 Sentyabr 16;16(18):3130.
5. Thielecke F, Blannin A. İdman Performansı üçün Omega-3 Yağ Turşuları - Onlar İdmançılar və Həvəskarlar üçün Eyni dərəcədə Faydalıdırmı? Povest İcmalı. Qida maddələri. 2020 Noyabr 30;12(12):3712.
6. Rohdewald PJ. Şam Qabığından Xüsusi Ekstraktı, Piknogenol ilə Osteoartrit Simptomlarının Davamlı Rahatlanmasına dair İcmal. J Med Qida. 2018 yanvar;21(1):1-4. 
7. Wang K, Chen X, Chen Y və b. Üzüm çəyirdəyi prosianidinləri xondrositlərin apoptozunu və qocalmasını basdırır və DPP4-Sirt1 yolu ilə osteoartriti yaxşılaşdırır. Qida Funksiyası. 2020 Dekabr 1;11(12):10493-10505. 
8. Bongers CCWG, Ten Haaf DSM, Catoire M və s. Öz-özünə bildirilən diz ağrısı olan sağlam fərdlərdə ağrı ballarına kollagen əlavəsinin effektivliyi: randomizə edilmiş nəzarətli sınaq. Appl Physiol Nutr Metab. 2020 İyul;45(7):793-800. 
9. Kviatkovski SA, Hikner RC, Kabre HE, Small SD, Ormsbee MJ. Kollagen peptidləri əlavəsi aktiv yetkinlərdə funksiyanı, ağrını və fiziki və zehni nəticələri yaxşılaşdırır. J Int Soc Sports Nutr. 2023 Dekabr;20(1):2243252.
10. Conrozier T, Lohse T. Osteoartrit üçün müalicə kimi qlükozamin: Əgər doğrudursa, nə etməli? Front Pharmacol. 2022 Mart 17;13:820971. 
11. Knapik JJ, Papa R, Hoedebecke SS və başqaları. Ağızdan qəbul edilən qlükozamin sulfatın osteoartritlə əlaqəli ağrı və oynaq boşluğu dəyişikliklərinə təsiri: sistematik icmal və meta-analiz. J Spec Opera Med. 2018 Qış;18(4):139-147. 
12. Bruyère O, Honvo G, Veronese N, et al. Avropa Osteoporoz, Osteoartrit və Əzələ-Skelet Xəstəliklərinin Klinik və İqtisadi Aspektləri Cəmiyyətindən (ESCEO) diz osteoartritinin idarə olunması üçün yenilənmiş alqoritm tövsiyəsi. Semin Artriti Revmatoid Artrit. 2019 Dekabr;49(3):337-350. 
13. Lubis AMT, Siagian C, Wonggokusuma E, Marsetyo AF, Setyohadi B. I-II dərəcəli Diz Osteoartritində Metilsulfonilmetanla və Metilsulfonilmetansız Qlükozamin-Xondroitin Sulfatın Müqayisəsi: İkiqat Kor Randomizə Edilmiş Nəzarətli Sınaq. Acta Med Indones. 2017 aprel;49(2):105-111.
14. Hewlings S, Kalman D, Schneider LV. Diz Osteoartriti olan Yetkinlərdə Oynaq Sağlamlığının Yaxşılaşdırılması üçün Suda Həll Olunan Toyuq Yumurta Qabığı Membranını Qiymətləndirən Randomizə Edilmiş, İkiqat Kor, Plasebo ilə Nəzarətli, Prospektiv Klinik Sınaq. J Med Qida. 2019;22(9):875-884. 
15. Ruff KJ, Winkler A, Jackson RW, DeVore DP, Ritz BW. Diz osteoartritindən qaynaqlanan ağrı və sərtliyin müalicəsində yumurta qabığı membranı: təsadüfi, çoxmərkəzli, ikiqat kor, plasebo ilə idarə olunan klinik tədqiqat. Klinik Rheumatol. 2009 Avqust;28(8):907-14.
16. Ruff KJ, Morrison D, Duncan SA, et al. Sağlam, postmenopozal qadınlarda məşqdən qaynaqlanan oynaq ağrısı, sərtlik və qığırdaq dəyişikliyində təbii yumurta qabığı membranının plaseboya qarşı faydalı təsirləri. Klinik Müayinə Yaşlanma. 2018 Fevral 19;13:285-295
17. Marini I, Bartolucci ML, Bortolotti F, Gatto MR, Bonetti GA. Temporomandibulyar oynaq iltihabi ağrısının müalicəsində palmitoylethanolamide və qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərman. J Orofac Pain 2012; 26: 99–104.
18. Steels E, Venkatesh R, Steels E, Vitetta G, Vitetta L. Diz osteoartritinin simptomları üçün palmitoylethanolamidin təhlükəsizliyini, tolerantlığını və effektivliyini qiymətləndirən ikiqat kor təsadüfi, plasebo ilə idarə olunan bir tədqiqat. İltihabi farmakologiya. 2019;27(3):475-485. 
19. Petrosino S, Di Marzo V. Palmitoylethanolamidin farmakologiyası və onun bəzi yeni formulalarının terapevtik effektivliyi haqqında ilk məlumatlar. Br J Pharmacol. 2017 İyun; 174(11):1349-1365.
20. Marini I, Bartolucci ML, Bortolotti F, Gatto MR, Bonetti GA. Temporomandibulyar oynaq iltihabi ağrısının müalicəsində palmitoylethanolamide və qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərman. J Orofac Pain 2012; 26: 99–104.
21. Steels E, Venkatesh R, Steels E, Vitetta G, Vitetta L. Diz osteoartritinin simptomları üçün palmitoylethanolamidin təhlükəsizliyini, tolerantlığını və effektivliyini qiymətləndirən ikiqat kor təsadüfi, plasebo ilə idarə olunan bir tədqiqat. İltihabi farmakologiya. 2019;27(3):475-485. 
22. Nakagawa Y, Mukai S, Yamada S, et al. Diz osteoartritinin müalicəsi üçün yüksək bioavailable kurkuminin qısamüddətli təsirləri: təsadüfi, ikiqat kor, plasebo ilə idarə olunan perspektivli bir tədqiqat. J Orthop Elmi. 2014;19(6):933–939.
23. Mirzaei H, Shakeri A, Rashidi B, Jalili A, Banikazemi Z, Sahebkar A. Fitosomal kurkumin: farmakokinetik, eksperimental və klinik tədqiqatların icmalı. Biomed Pharmacother. 2017;85:102–112.
24. Hikisz P, Bernasinska-Slomczewska J. Bromelainin faydalı xüsusiyyətləri. Qida maddələri. 2021;13(12):4313. 
25. de Souza GM, Fernandes IA, Dos Santos CRR, Falci SGM. Bromelain, aşağı üçüncü molar əməliyyatından sonra ağrı, ödem və trismusun iltihabi parametrlərini idarə etməkdə təsirlidirmi? Sistematik icmal və meta-analiz. Fitoterapevtik Tədqiqatlar. 2019;33:473–481.
26. Pothacharoen P, Chaiwongsa R, Chanmee T, et al. Bromelain ekstraktı xondroproteksiya və TNF-α ilə induksiya olunmuş NF-κB və MAPK siqnallarının basdırılması yolu ilə antiartrit təsir göstərir. Bitkilər (Bazel). 2021;10(11):2273.
27. Walker AF, Bundy R, Hicks SM, Middleton RW. Bromelain, sağlam yetkinlər üzərində aparılan açıq bir araşdırmada, yüngül kəskin diz ağrısını azaldır və rifahı dozadan asılı olaraq yaxşılaşdırır. Fitotibb. 2002;9:681–686.